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認識風濕病,防治血管炎

-- 中醫健康促進行動之“風濕病大講堂”第四十六講

文章來源:本站原創 作者:佚名 發布時間:2018年03月08日 點擊數:379 字號:

認識風濕病,防治血管炎

陽江市中醫醫院綜合科(風濕病科) 主治醫師 張歡歡

??? 年前我科收治了這樣一位患者,男,19歲,因“左足趾發黑、壞疽1月余”入院。查體:左足背前1/3皮膚潮紅,左足趾發黑、壞死,有少許淡黃色滲液,膚溫冰涼,左足背動脈搏動微弱。

這究竟是什么???其實患者是2年前已開始發病,當時雙手指有雷諾現象(手指膚色變白,繼而發紺,伴有局部冷麻感),并逐漸出現壞疽,外院診斷為血管炎,經治好轉,但未堅持復診,自覺病情穩定,1年前自行停藥,現病情復發,且癥狀較前明顯加重。

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什么是血管炎?

提到血管炎,相信很多人都不太了解,而且由于血管炎的發病少,臨床癥狀表現沒有特異性,可以為單個器官受累,也可全身多系統受累,不同類型的血管炎在年齡、性別及種族上存在較大差異,所以可能使一些患者在就診時走了不少彎路,而且對其治療也存在不少疑惑。

血管炎是一組以血管壁炎癥為主要表現的異質性疾病。血管發生炎癥后,如為局灶性可導致血管瘤形成甚或破裂;如為節段性( 血管全周徑受損) 則可能發生血管狹窄,最終閉塞。血管炎癥狀往往出于血管供血區的供血不足、出血、梗死。目前已經認識的原發性血管炎至少有20種和幾種繼發性血管炎(例如:繼發于其他風濕性疾病、惡性腫瘤、感染或藥物誘發的血管炎)。

血管炎主要是根據受累血管的大小進行分類:小血管(毛細血管和毛細血管后微靜脈)、中管血管(肌性動脈和小動脈)、大血管(主動脈及其主要分支);還需考慮其他因素,包括患者的一般情況、易受累的器官、是否存在肉芽腫性炎癥、是否有免疫復合物參與、自身抗體以及一些血管炎相關的感染。

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血管炎有哪些表現?

對不能解釋的系統性疾病和有器官缺血的癥狀,要想到是否存在血管炎的問題。年輕女性如果出現外周動脈搏動消失(無脈)、雙側血壓不對稱(大于10mmHg)、肢體間歇性跛行、發熱,要警惕大動脈炎;50歲以上的成人如果出現頭痛、視力減退(視力喪失或復視)、頜跛行(咀嚼肌的間歇性運動障礙)、血沉增快(大于50mm/h),要懷疑巨細胞動脈炎;當出現皮膚、五官、肺腎、神經的癥狀(如皮疹、紫癜、潰瘍、壞疽;肺泡出血、肺間質纖維化、胸膜炎、胸腔積液、結節;尿檢異常、腎功能異常;鼻塞、膿血涕、眼炎;手足麻木、足下垂)等癥狀時,要考慮是否是抗中性白細胞胞漿抗體(ANCA)相關性血管炎;如果出現口腔潰瘍、生殖器潰瘍、皮膚病變(假毛囊炎、皮膚潰瘍)和眼部病變,則考慮是否有白塞??;體重下降、肌痛、肌無力或下肢壓痛、網狀青斑、乙肝病毒感染、多發性單神經炎的紫癜樣皮損等,則考慮結節性多動脈炎可能。

患者和家屬要對血管炎可能的癥狀有所了解,出現類似癥狀,需警惕自己是否患上血管炎,及時去正規醫院的風濕免疫科就醫,完善血液學檢查,如:血沉、C-反應蛋白、ANCA 以及抗核抗體譜、免疫球蛋白及亞型、補體系統、免疫復合物、冷球蛋白、乙肝或丙肝病毒抗原/抗體等;也可結合影像學檢查,如超聲、CT或是磁共振。某些情況下,可能還需要進行有創的血管造影檢查或者是活檢等。

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得了血管炎怎么辦?

對于血管炎的治療,總的原則還是早期診斷,早期治療。血管炎的治療措施取決于血管炎的類型、病情的嚴重性以及患者的身體狀況,一些癥狀比較輕微的血管炎可以自愈,大部分的血管炎需要通過藥物治療控制病情。

目前常用于血管炎治療的藥物①糖皮質激素:潑尼松( Pred)、甲基強的松龍等; ②免疫抑制劑:環磷酰胺(CYC)、硫唑嘌呤( AZA)、甲氨喋呤(MTX)、霉酚酸酯(MMF)、來氟米特(LEF)、環孢素A(CsA)、他克莫司(TAK)、沙利度胺(Thal)、硫酸羥氯喹(HCQ) 等;③生物制劑:TNF-α抑制劑(包括Infliximab,Etanercept 及其類似物益賽普、強克等,Adalimumab 等)、抗-CD20 單抗( rituximab)、抗IL-6單抗。一般治療主要是糖皮質激素+免疫抑制劑,難治性血管炎可嘗試采取血漿置換、生物制劑等治療方法;合并感染者積極治療感染;警惕腫瘤;早期治療可改善預后。

糖皮質激素是治療血管炎的一線藥物,聯合免疫抑制劑治療有助于誘導疾病緩解和持續緩解,減少糖皮質激素的用量及療程,減少其副作用。血管炎治療時間較長,在長期用藥的過程中,有些患者會擔心激素的副作用,在病情有所緩解后便自行減停藥,這樣的做法是很不正確的,可直接造成病情反復加重。

所以,一旦確診,患者一定要重視堅持定期的隨訪復查,一方面可以監測藥物療效,評估病情;另一方面可以觀察有無藥物不良反應;監測的指標主要有血常規、肝腎功能、血沉、C-反應蛋白、自身抗體、尿常規等。如果出現病情變化要及時去跟醫生溝通,切忌不可自作主張,自行停藥或減量,或聽信偏方,以免貽誤病情,致病情反復或加重。另外,如果患者原來被診斷過血管炎,最近又出現中風,則要警惕中風是否跟血管炎有關,建議也要到風濕免疫科,看看中風是否跟血管炎有關。

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